Qu'y a t-il dans le dossier médical personnel ?

Les contenu du Dossier Médical Personnel (Article 1111-7 du code de la santé publique et L 161-36-1 du code de la sécurité sociale).

La loi du 13 août 2004 codifiée dans l'article L 161-36-1 du code de la sécurité sociale prévoit que "afin de favoriser la coordination, la qualité et la continuité de soins, gage d'un bon niveau de santé, chaque bénéficiaire de l'assurance maladie dispose dans les conditions et sous les garanties prévues à l'article 1111-8 du code de la santé publique et dans le respect du secret médical, d'un dossier médical personnel constitué de l'ensemble des données mentionnées à l'article 1111-8 du même code, notamment des informations qui permettent le suivi des actes et prestations de soins. Le dossier médical personnel comporte également un volet spécialement destiné à la prévention".

Le dossier comprend :

• les données cliniques et paramédicales
• les données biologiques, sociales et administratives
• les résultats d'examens, comptes-rendus de consultations, d'interventions, d'exploration ou d'hospitalisation, les protocoles et prescriptions thérapeutiques mis en Å“uvre, feuilles de surveillance, correspondances entre professionnels de santé
• à l'exception des informations mentionnant qu'elles ont été recueillies auprès de tiers n'intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant un tel tiers.

S'est posé la question des notes personnelles du médecin : il faut attendre la position de la jurisprudence mais il ne semble pas qu'elles puissent être considérées comme faisant partie du dossier médical encore que quelques commentateurs soient d'un avis contraire car de telles notes, disent-ils, contribuent à l'élaboration du diagnostic et du traitement. Les médecins pourraient voir leur responsabilité engagée pour avoir fait état, dans leur dossier personnel, d'un doute ou d'une réflexion sur le diagnostic et de ne pas l'avoir inscrit dans le dossier médical personnel. Il faut alors penser que les médecins devront justifier des raisons pour lesquelles ils ont exclu une donnée du dossier médical personnel.

Une autre question se pose relative à la non-inscription volontaire de certaines données à la demande du patient : le médecin est totalement libre du contenu du dossier médical personnel : le patient ne peut rien lui imposer.

>> Texte intégral à télécharger dans « Les incontournables » (en .pdf).